医療従事者等の
4回目接種券発行申請フォーム
医療従事者等の4回目接種券発行申請フォームより送信された個人情報は、他の目的に使用することはありませんのでご安心ください。
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申請した方には、準備ができ次第、3回目接種から5か月が経過する直前に、住民票記載の住所に接種券一体型予診票等を順次発送します。
担当課から確認などで連絡させていただく場合がありますので、ご協力をお願いします。
5か月が経過しても住民票記載の住所に接種券一体型予診票等が届かない場合は、お手数ですが、お問い合せください。
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接種券番号
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お名前
任意
フリガナ
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生年月日
歳
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電話番号
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ご住所
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メールアドレス
※携帯メールの場合は「@town.iwate.iwate.jp」からのメールが受信できるように設定下さい。Yahoo、AOL、Hotmailなどフリーメール等はご遠慮下さい。
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確認のためもう一度
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18歳 以上 60歳 未満 で4回目接種の対象となる医療従事者等
※以下に該当するものを選択してください。
①医療従事者等(歯科、薬局、消防署、自衛隊の方を含む)
②高齢者施設等の従事者(居宅サービス事業所等を含む)
③障がい者施設等の従事者(訪問系サービス事業所等含む)
お勤め先名:
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送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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