ヒトパピローマウイルスワクチンの積極的接種勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを自費で接種した方へ接種費用を償還払いで助成します。

 

(1)    対象者

次のすべてに当てはまる者

①     令和4年4月1日時点で岩手町に住民登録がある方

②     16歳となる日の属する年度の末日までに、3回の接種を完了していない方

③     17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに任意接種を受け、自己負担された方

④     HPVワクチンのキャッチアップ接種を受けていない方

(2) 助成回数

最大3回接種分

(3)    申請方法

岩手町役場窓口⑤に申請書類と必要書類を提出ください

(4) 必要書類

●ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書

●接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等の原本)

●接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄等の写し)

※上記書類がない場合は、接種を受けた医療機関より様式第2号を記載してもらい提出してください

●申請者および接種を受けた者の本人確認書類

(運転免許証、個人番号カード、健康保険証(両面)、住民票等の写し等)

●振込先確認書類(通帳等の振込先が確認できる書類の写し)

(5) 申請期限

令和7年3月31日まで

(6) 必要書類の様式

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(PDF:124KB) 

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 様式第2号(PDF:33KB) 

(7) その他

●申請者は予防接種を受けた本人またはその保護者に限ります。

●申請額について、接種費用の支払いを証明する書類がない場合は、岩手町の基準単価となります。